Bộ Y tế Canada: Sai sót liên quan đến một số chế phẩm bổ sung khoáng chất

Ở Canada, một số trường hợp sai sót liên quan đến nhầm lẫn giữa hàm lượng nguyên tố và hàm lượng dạng muối của khoáng chất ghi trên nhãn sản phẩm đã được báo cáo.

Bộ Y tế Canada đã tiến hành đánh giá các báo cáo sai sót khi sử dụng chế phẩm bổ sung khoáng chất (đặc biệt là các chế phẩm đơn thành phần có canxi, sắt, magie và kẽm) được gửi từ nhân viên y tế. Những sai sót này dẫn đến quá liều, trong một số trường hợp, còn gây thương tổn nghiêm trọng cho bệnh nhân. Nguyên nhân một phần xuất phát từ nội dung trên nhãn các sản phẩm gây ra sự nhầm lẫn về hàm lượng giữa dạng nguyên tố và dạng muối, gây ra quá liều hoặc thiếu liều. Dưới đây là tóm tắt một trường hợp người Canada có nhầm lẫn về hàm lượng ghi trên nhãn của một sản phẩm bổ sung khoáng chất (canxi).

Trong trường hợp này, bệnh nhân được kê đơn sử dụng sản phẩm có nhãn “canxi cacbonat 500 mg” (hình 1). Trong khi chuẩn bị đơn cho bệnh nhân, nhà thuốc đã hiểu sai là mỗi viên sản phẩm này có chứa 500 mg canxi cacbonat trong khi thực tế mỗi viên chứa 500 mg canxi nguyên tố. Hậu quả là bệnh nhân đã dùng liều cao gấp 2,5 lần so với liều được kê đơn, dẫn đến phải nhập viện. Sau khi nắm được lỗi này, Bộ Y tế Canada đã làm việc với nhà sản xuất để sửa đổi nhãn sản phẩm (hình 2) nhằm hạn chế nhầm lẫn và ngăn ngừa những sự cố tương tự xảy ra trong tương lai.

Hình 1. Sản phẩm ban đầu (chưa sửa đổi)

Hình 2. Sản phẩm sau sửa đổi

Sau khi rà soát các trường hợp sai sót được báo cáo, Bộ Y tế Canada đã cung cấp thêm hướng dẫn cho các nhà sản xuất nhằm khắc phục việc ghi nhãn các chế phẩm bổ sung khoáng chất (canxi, sắt, magie và kẽm) giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn hàm lượng giữa dạng nguyên tố và dạng muối. Nhân viên y tế nên biết được sai sót này để tránh sự nhầm lẫn tương tự, gây quá liều cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo: